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Disturbi di personalità

Indice

Il modello ITAP

  • Diagnosi
    • Valutazione del disturbo mentale (sintomi)
    • Valutazione del profilo delle funzioni mentali e/o del livello di funzionamento della personalità
    • Valutazione del tipo di personalità
    • Valutazione dell’eziopatogenesi (trauma, conflitto, deficit)
    • Valutazione dei conflitti genetici e temperamentali
  • Indicazioni al trattamento
    • Le indicazioni al trattamento in funzione del livello di funzionamento della personalità
    • Le indicazioni al trattamento in funzione del tipo di personalità
    • Le indicazioni al trattamento in funzione dell'ipotesi eziopatogenetica

Il modello bifattoriale di Cloninger

  • I tratti
  • Cloninger in analisi transazionale

Il modello ITAP


   Il modello ITAP (Intensive Transacttional Analysis Psychotherapy) (Sambin & Scottà, 2018) è una teoria e una tecnica di intervento che utilizza un linguaggio psicodinamico e l'analisi transazionale, ed è indicata per il trattamento dei Common Mental Disorder (CMD). Secondo l'ITAP i disturbi mentali sono la manifestazione sintomatologica di una sofferenza le cui radici affondano nell'intreccio tra il temperamento naturale della persona alla nascita e l'ambiente in cui si è sviluppato successivamente. Pertanto i CMD sono concettualizzabili come pattern di pensieri, emozioni, comportamenti e somatizzazioni che agiscono come difese che proteggono la persona dal rientrare in contatto con i propri impulsi e con l'angoscia associata alle risposte non sintonizzate ricevute dall'ambiente relazione nel corso dello sviluppo. Inoltre, l'ITAP considera i disturbi di personalità come la manifestazione di una costellazione di difese (McWilliams, 2011) che proteggono la persona dall'entrare in contatto con gli impulsi e la relativa angoscia.

   L'ITAP si colloca nella tradizione dell’analisi transazionale che concettualizza l'origine della psicopatologia come una stratificazione di adattamenti successivi che il Bambino Naturale (Berne, 1961) deve attuare dal momento della nascita per adattarsi all'ambiente relazionale e sopravvivere nel mondo, portando allo sviluppo del Bambino Adattato (Berne, 1961) e del Copione (Berne, 1961). Gli adattamenti che portano alla formazione del Copione, secondo una prospettiva psicodinamica, possono anche essere concettualizzati come un insieme di conflitti, o Impasse (Goulding & Goulding, 1976; Mellor, 1980) successivi, che si sono stratificati nel corso dello sviluppo.

   I conflitti più arcaici sono quelli che si instaurano tra le predisposizioni genetiche del bambino alla nascita e le prime risposte non sintonizzate ricevute dell’ambiente: l'interazione tra genetica e ambiente nel corso dei primi anni dello sviluppo determina il temperamento del bambino, che costituisce la base da cui successivamente si svilupperà la personalità.

   L’ITAP con il suo focus sulle costellazioni di impulsi angosce e difese (triangolo intrapsichico) nel transfert, nelle relazioni presenti e nelle relazioni arcaiche (triangolo interpersonale) fornisce un modello concettuale efficace per comprendere e pianificare il trattamento sia dei sintomi sia dei disturbi di personalità. Pertanto, difese e personalità sono inestricabilmente legate tra loro e con l'approccio ITAP la persona che soffre di un CMD sarà compresa e curata facendo riferimento: alla sua storia evolutiva, ai suoi bisogni, a come i bisogni sono stati espressi ed accolti dall'ambiente relazionale, e ai pattern difensivi che si sono strutturati nel corso dello sviluppo fino a diventare uno stile (normale), un tratto (subclinico) o un disturbo (patologico) di personalità.

Diagnosi

Il processo diagnostico si articola nelle seguenti aree:

  1. Valutazione del disturbo mentale (sintomi)
  2. Valutazione del profilo delle funzioni mentali e/o del livello di funzionamento della personalità
  3. Valutazione del tipo di personalità
  4. Valutazione dell’eziopatogenesi (trauma, conflitto, deficit)
  5. Valutazione dei conflitti genetici e temperamentali

   1. La valutazione del disturbo mentale: è basata sulla classificazione del DSM-5 o dell'ICD-10. I sintomi raccontati dalla persona e i segni osservati dal clinico possono saturare uno o più disturbi mentali. Nell'approccio ITAP, tuttavia, l'attenzione del clinico non si focalizza sul trattamento dei sintomi, che comunque vengono attentamente considerati e inclusi nel piano di trattamento, ma prosegue raccogliendo informazioni sul livello di organizzazione e sul tipo di personalità.

   2. La valutazione del funzionamento mentale e delle funzioni mentali: le psicoterapie intensive e brevi come l'ITAP tendono a mostrare rapidamente alle persone i propri pattern interpersonali ed intrapsichici inconsci e disfunzionali. Favoriscono inoltre il cambiamento nelle rappresentazioni di sé, degli altri, del mondo, della vita, del passato e del futuro. Il cambiamento in psicoterapia può essere tanto più rapido quanto più è evoluto il livello di funzionamento della personalità e quanto più sono sviluppate le funzioni mentali di base. L’intensità della terapia va invece modulata in presenza di moderate o più gravi compromissioni del livello di funzionamento della personalità, o in caso di moderate o più gravi limitazioni ed alterazioni del funzionamento mentale. Per valutare il livello di funzionamento della personalità e di funzionamento mentale noi proponiamo: il modello alternativo per i disturbi di personalità nella sezione III del DSM-5; il profilo del funzionamento mentale e del livello di organizzazione della personalità nell'asse M del PDM-2; e l'asse IV - Struttura dell'OPD-2.

   3. La valutazione del tipo di personalità: la valutazione dello stile, dei tratti o del disturbo di personalità permette di considerare i conflitti principali tra impulsi e difese che potranno comparire nel corso del trattamento. Nel modello ITAP la personalità di una persona è considerata l’insieme di una costellazione di conflitti tra impulsi ed angosce, con le relative difese, che si è formata nelle relazioni arcaiche e si manifesta nelle relazioni attuali. Sebbene le psicoterapie brevi ed intensive come l'ITAP non siano a oggi considerate il trattamento di elezione per la cura dei disturbi di personalità, ogni trattamento intensivo o breve che consideri la costellazione di conflitti e difese tipici di ogni personalità può avere effetti anche su quest'ultima, nonostante il cambiamento della personalità richieda una durata appropriata per essere consolidato. Per valutare il tipo di personalità esistono diversi strumenti diagnostici: la sezione II del DMS-5; l'asse P del PDM-2; i fattori Q della SWAP-200; i tipi di personalità della McWilliams; l'asse III - Conflitti dell'OPD-2.

   4. La valutazione dell'eziopatogenesi: l'eziopatogenesi della sofferenza può essere suddivisa in tre aree: origine traumatica, conflittuale e da deficit. Gli eventi traumatici possono essere determinati da fattori esterni, singoli, improvvisi e imprevedibili, da fattori relazionali, ripetitivi, continuativi e prevedibili, concettualizzati come conflitti tra i bisogni evolutivi e la risposta non sintonizzata e più o meno traumatica dell'ambiente. I conflitti originano quando un desiderio, bisogno, pulsione o spinta vitale viene ostacolato dalla realtà esterna o da norme interne. I conflitti diventano patologici quando impediscono l'espressione della spinta vitale di una persona, inibendone lo sviluppo. In genere i conflitti sono inconsci, e possono essere modellizzati attraverso il triangolo intrapsichico: nel momento in cui si attiva un impulso, si attiva anche una angoscia associata, che devia la normale e appagante espressione dell'impulso dirottandola verso una espressione adattata e difensiva. Infine, i deficit si riferiscono a quelle esperienze che la persona avrebbe dovuto vivere per completare in modo armonico il proprio sviluppo e invece non sono state esperite. Alcuni deficit possono essere concettualizzati come conflitti tra bisogni evolutivi e l'assenza di convalida.

   5. La valutazione dei conflitti genetici e temperamentali: se l’eziopatogenesi è di origine conflittuale, si procede infine alla valutazione dei conflitti genetici, temperamentali ed evolutivi. La diagnosi con l’ITAP individua i focus del trattamento in ciascuna area, identificando i corrispondenti impulsi, le angosce e le difese nelle relazioni interpersonali passate ed attuali, sia esterne che col terapeuta.

Indicazioni al trattamento

   ● Le indicazioni al trattamento in funzione del livello di funzionamento della personalità

   Effettuare una diagnosi dello sviluppo delle funzioni mentali e del conseguente livello di funzionamento della personalità permette di costruire un piano di trattamento su misura per la persona, che favorisce la definizione del contratto con obiettivi realistici e coerenti con il tempo a disposizione, evita sia nella persona che nel terapeuta la frustrazione di obiettivi non realistici, migliora la sintonizzazione con la persona e favorisce l’alleanza terapeutica.

   Le persone con un livello di funzionamento sano o nevrotico tollerano molto bene la pressione relazionale, l’attività del terapeuta e la confrontazione delle difese, che possono essere anche fonte di curiosità per la persona.

   Per le persone con un livello borderline alto funzionamento, l'ITAP richiede di essere integrato con interventi che mirano al potenziamento delle funzioni mentali strutturali carenti (e.g., può essere necessario un lavoro sul controllo e la regolazione degli impulsi prima di affrontare il lavoro sui triangoli intrapsichici ed interpersonali).

   Con le persone con un livello borderline basso funzionamento il focus è sullo sviluppo e l’integrazione delle funzioni mentali strutturali deficitarie. L’uso dei triangoli per interpretare i conflitti tra impulsi e angosce che determinano le difese può essere introdotto dopo aver consolidato la struttura psichica, verificando che le reazioni della persona siano di sollievo e non di aumento dell’angoscia alla fine della seduta.

   Per quanto riguarda le persone con un livello di funzionamento psicotico l'ITAP può essere usato come quadro di riferimento per comprendere il formarsi dei processi di pensiero della persona. Gli interventi sono focalizzati sul consolidamento della struttura intrapsichica e delle funzioni dell'Io. Gli impulsi vengono esplorati e collegati alle rappresentazioni mentali di sensazione, emozione, pensiero e comportamento, che spesso sono emergenti e si formano per la prima volta nel corso del trattamento. Non vengono interpretate le difese con il triangolo degli impulsi. I singoli vertici possono essere esplorati e collegati solo all'interno di episodi specifici e solo quando la persona ha raggiunto una comprensione preconscia delle difese e delle angosce associate alle difese. Non può essere esercitata pressione relazionale. Il triangolo delle persone può essere usato per mostrare le connessioni tra due qualsiasi vertici, ma le interpretazioni non dovrebbero includere il terzo vertice.

   ● Le indicazioni al trattamento in funzione del tipo di personalità

   In generale, lavorare con l'ITAP implica esplorare l’associazione tra i vertici del triangolo intrapsichico (impulso, angoscia, difesa) all'interno del triangolo interpersonale (episodi scenici/transfert, episodi relazionali/presente, episodi arcaici/passato). Ricordiamo brevemente cosa rappresentano i vertici dei due triangoli:

  • Impulso: include pulsioni, bisogni, desideri, intenzioni, aspirazioni, emozioni primarie appropriate agli stimoli ambientali;
  • Angoscia: include paure, esperienze dolorose e/o traumatiche;
  • Difesa: include le classiche difese psicodinamiche, le emozioni secondarie sostitutive delle emozioni primarie, i pattern di comportamento disadattivi ed in termini più generali la personalità nel suo complesso, intesa come costellazione di difese pervasive.
  • E.S. Episodi Scenici: accadono nel presente, nel transfert, nella relazione con il terapeuta.
  • E.R. Episodi Relazionali: accadono nel presente, con le persone al di fuori della terapia.
  • E.A. Episodi Arcaici: sono accaduti nel passato, in particolare nei primi anni di vita, in relazione con le figure di attaccamento, quando si sono formate le associazioni tra impulsi, ansie e difese.

   Tenere in considerazione la personalità della persona ed i conflitti tipici che ne derivano tra impulsi, angosce e relative difese permette di pianificare interventi su misura, migliorando l’alleanza terapeutica, l’aderenza al trattamento, l’esito e la stabilità dei risultati.

   Maggiori dettagli per ogni tipo di disturbo di personalità si può trovare qui

   ● Le indicazioni al trattamento in funzione dell'ipotesi eziopatogenetica

   L'ipotesi eziopatogenetica influisce sulla scelta del tipo di trattamento. Se si tratta di un'origine traumatica esterna, il trattamento di elezione è l'EMDR. Le persone con traumi relazionali, invece, in genere hanno bisogno di riconoscere il proprio bisogno e divenire consapevoli della risposta traumatica ricevuta dall'ambiente e del pattern disadattivo che si è sviluppato come conseguenza. L'ITAP è estremamente indicata in questi contesti e nelle persone con elevato funzionamento mentale porta a una rapida soluzione della sofferenza.

   Le persone con esperienze relazionali caratterizzate da trascuratezza e abbandono in genere hanno bisogno di fare esperienza del proprio bisogno, di riceverne convalida nella relazione col terapeuta e di sperimentare nuovi modi di ottenere la soddisfazione del bisogno al di fuori della terapia. In persone con un elevato livello di funzionamento, L'ITAP è indicato per far emergere rapidamente i bisogni non convalidati. In genere, la convalida e la sperimentazione richiedono tempi fisiologici che si dispiegano oltre i tempi canonici delle psicoterapie intensive/brevi. Nella maggior parte dei casi, le persone hanno sofferenze complesse e stratificate, che affondano le loro radici in tutte e tre le aree eziopatogenetiche.

   In funzione della durata dell’intervento, possono essere pianificati trattamenti che includono una o più aree eziopatogenetiche.


Il modello bifattoriale di Cloninger

 

    Cloninger indaga la personalità da una prospettiva bio-psico-sociale e la considera il frutto di un'interazione complessa tra componenti genetiche, biologiche, neurofisiologiche, psicologiche, relazionali ed ambientali (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1993). Secondo questo modello, la personalità può essere definita come un sistema dinamico e multidimensionale, comprendente diverse componenti (tratti) organizzati in maniera interdipendente. La personalità è quindi concettualizzata come un sistema adattivo complesso, composto da due domini distinti, ma interagenti: il temperamento e il carattere. Temperamento e carattere distinguono sia i sintomi nucleari comuni a tutti i disturbi di personalità sia le caratteristiche uniche di ogni disturbo di personalità.

   Il temperamento (o nucleo emotivo della personalità) include le disposizioni neurobiologiche innate, quindi ereditate dal substrato genetico, le cui caratteristiche definiscono le differenze individuali nelle risposte emozionali primarie (come la paura, la rabbia, l'attaccamento e l'ambizione), e le reazioni comportamentali automatiche a esse associate (come l'inibizione, l'attivazione e i vari tipi di mantenimento del comportamento), in risposta a specifici stimoli ambientali (come il pericolo, la novità e le ricompense). Il concetto di disposizioni neurobiologiche ereditabili si riferisce all'elaborazione percettiva presemantica delle informazioni visuospaziali e alla valenza affettiva regolata dal sistema cortico-striato-limbico (la cosiddetta memoria procedurale). Il temperamento è costituito da quattro tratti temperamentali (in seguito approfonditi nel dettaglio) si comportano come dei bias nell'apprendimento procedurale, i quali portano a un condizionamento associativo di risposte comportamentali automatiche ai pericoli, alle novità e alle ricompense. I tratti temperamentali restano relativamente stabili nel corso della vita e sono universali attraverso diverse culture e gruppi politici ed etnici.  

   Il carattere coinvolge differenze individuali nei processi cognitivi superiori, inclusa la logica, la struttura formale, l'interpretazione simbolica, l'inventiva (le cosiddette memoria proposizionale e dichiarativa che coinvolgono ippocampo e neocorteccia). Il carattere cambia con l'età e la maturazione, non è influenzato geneticamente, ma è basato sul temperamento e sulle interazioni tra temperamento e ambiente occorse nei primi anni di vita. Queste interazioni contribuiscono a sviluppare le concezioni di sé, degli altri e dell'universo, e il rapporto tra esse. Pertanto, il carattere ottimizza la capacità del temperamento di adattarsi all'ambiente, modulando la salienza delle percezioni e gli affetti regolati dal temperamento, e in questo modo riduce l'impatto disadattivo dei tratti temperamentali grezzi.

   Attraverso questa interazione bidirezionale, il temperamento regola ciò che notiamo e il carattere modifica il suo significato, per cui la salienza e l'importanza di tutte le esperienze dipendono da temperamento e carattere.

   La personalità è concettualizzata come un sistema adattivo complesso, guidato da fattori multipli interni, esterni, facilitanti, ostacolanti, che interagiscono in modo non lineare, fino a incanalarsi in un solo esito evolutivo tra i molti possibili. Gli esiti evolutivi non vissuti possono essere considerati come le vite non vissute di Ogden e possono diventare obiettivi di un'analisi espressiva ed esplorativa.

   La psicoterapia agisce sul carattere, mentre la farmacoterapia agisce sul temperamento. Comprendere il temperamento della persona permette di effettuare una precisa diagnosi di copione, pianificare al meglio l'alleanza terapeutica e il focus delle decontaminazioni e deconfusioni, e di monitorare il riapprendimento. 

I tratti

   Cloninger ha distinto quattro tratti temperamentali:

  • Harm Avoidance (Evitamento del danno)
  • Novelty Seeking (Ricerca della novità)
  • Reward Dependence (Dipendenza dalla ricompensa)
  • Persistence (Persistenza)

e tre tratti caratteriali:

  • Self-directedness (Auto-direzionalità): quanto la persona si percepisce autonoma
  • Cooperativeness (Cooperazione): quanto la persona si percepisce parte integrante dell'umanità
  • Self-trascendence (Auto-trascendenza): quando la persona si sente parte integrante di un sistema universale

   I tratti temperamentali vengono indicati con un simbolo + (molto) o un simbolo - (poco) a indicare su quale polo si posiziona il tratto della persona, generando così 16 possibili prototipi temperamentali. In un'ottica più complessa, i tratti temperamentali si collocano lungo un continuum +/- perciò la combinazione di possibili temperamenti è pressoché infinita. Per semplicità espositiva, in questa sede seguiamo il modello a 16 prototipi.  

   Questi tratti temperamentali sono ereditati in modo indipendente e tendono a stabilizzarsi tra il secondo ed il terzo anno di vita. È importante tener a mente che sin dalla nascita ogni persona ha un modo unico di percepire gli stimoli e di rispondervi con emozioni e comportamenti, che in parte è geneticamente determinato. Il temperamento è geneticamente ereditato e tuttavia può essere diverso da quello dei genitori stessi.

   L'Harm Avoidance (HA) si riferisce all'inibizione comportamentale in risposta a stimoli spiacevoli o segnali idi pericolo, è un tratto temperamentale caratterizzato dalla propensione ad apprendere l'inibizione dei comportamenti che possono indurre pericolo. Esso coinvolge variabili ereditabili riguardanti l'inibizione comportamentale in risposta a segnali di punizioni e frustrazione, stimoli spiacevoli e segnali di pericolo. L'HA appare come preoccupazione anticipatoria pessimistica, rapida affaticabilità, timidezza e paura dell'incertezza. Un'elevata HA caratterizza un bambino pessimista, timoroso, schivo e lasso, mentre una bassa HA caratterizza un bambino ottimista, audace, espansivo ed energico.

   La Novelty Seeking (NS) è una dimensione temperamentale che si riferisce all'attivazione comportamentale in risposta alle novità e agli stimoli piacevoli, riflette variabili ereditabili nell'attivazione dell'approccio appetitivo in risposta alle novità, ai segnali di ricompensa o nell'evitamento attivo di segni di punizione non condizionata. Si presenta come ricerca di sensazioni nuove, eccitamento in risposta a nuovi stimoli, impulsività e prodigalità, necessità di anticipazione delle gratificazioni ed evitamento attivo delle frustrazioni (non ritiro passivo). Una bassa NS caratterizza un bambino riservato, ponderato, parsimonioso, stoico (che non mostra i propri vissuti), mentre un'elevata NS caratterizza un bambino esplorativo, impulsivo, prodigo e irritabile (che mostra i propri vissuti).

   La Reward Dependence (RD) si riferisce al mantenimento dei comportamenti affettivi, di contatto, intimità, è una dimensione del temperamento collegata al mantenimento di comportamenti legati alle preoccupazioni di ricompense sociali. È caratterizzata dalla tendenza a rispondere, con intensità, agli stimoli gratificanti, ai segnali di approvazione sociale, ai segnali di ricompensa. Dal livello di attività di questo tratto temperamentale dipendono il sentimentalismo, la sensibilità, l'intimità e la dipendenza dall'approvazione degli altri. Una bassa RD caratterizza un bambino distaccato, riservato, freddo e indipendente, mentre un'elevata RD caratterizza un bambino sentimentale, aperto, caldo e riconoscente.

   La Persistence (PS) si riferisce al mantenimento di comportamenti adattivi, è un tratto temperamentale definibile come perseveranza nella fatica e nella frustrazione, determinazione nel raggiungimento degli obiettivi. Questa dimensione, aggiunta in un secondo momento alla precedente (RD), individua la propensione a fare sforzi senza rinforzi. Predice determinazione, operosità, perfezionismo e ambizione. Una elevata PS caratterizza un bambino laborioso, determinato, ambizioso e perfezionista (che si ispira a considerazioni teoriche), mentre una bassa PS caratterizza un bambino indolente, passivo, disinteressato e pragmatico (che si ispira a considerazioni pratiche).

Cloninger in analisi transazionale

   Poiché questi quattro tratti sono ereditati in modo indipendente, ogni bambino avrà una inclinazione temperamentale naturale alla nascita.

   In analisi transazionale il concetto di temperamento di Cloninger trova alcune corrispondenze con i concetti di Bambino Naturale, Bambino Libero, Bambino Somatico, che si riferiscono a Stati dell'Io liberi dall'influenza genitoriale o ambientale, ossia che esprimono le proprie tendenze naturali.

   Shiff (1975) descrive la struttura di terzo ordine (B0, A0, G0) presente sin dalla nascita, depositaria della motivazione della persona, dove il B0 rappresenta le reazioni riflesse alle percezioni, come gli stimoli interni (es. la fame/pianto) ed esterni (contatto con il seno/suzione).

   English (1972) propone la sua teoria dei subsistemi del Bambino suddiviso in Sleepy/pigro, Spunky/coraggioso e Spooky/spaventato.

   Holloway (1977) propone di differenziare il Bambino in Helpless/impotente, Helpful/servizievole e Hurtful/offensivo.

   Mentre English fa riferimento a sottostrutture presenti naturalmente nel Bambino, Holloway si riferisce a tre ruoli del Bambino Adattato.

   Il modello di Cloninger suggerisce un ampliamento della concezione dello Stato dell'Io Bambino, e considera sedici potenziali tipi di B0 o Bambino Naturale/Libero/Somatico, presenti dalla nascita, liberi da qualsiasi influenza esterna. Per semplicità, riferendoci alla prima definizione di Berne, chiameremo questa disposizione temperamentale innata Bambino Naturale.

   Comprendere il temperamento naturale della persona, ossia il suo Bambino Naturale, permette di individuare i conflitti che si possono essere verificati durante il suo sviluppo. Inoltre, individuare a quale dei sedici tipi di temperamento/Bambino Naturale corrisponde la persona permette di sintonizzarsi con le inclinazioni e i bisogni più profondi della persona e di non confonderli per adattamenti comparsi successivamente per far fronte alle richieste ambientali. Infatti, è possibile confondere un tratto temperamentale del Bambino Naturale per un adattamento del Bambino Adattato, per una Ingiunzione o per una Spinta.

   Il concetto di Impasse in analisi transazionale indica una condizione di blocco data dalla contrapposizione di due cariche energetiche opposte, in genere tra un bisogno del Bambino e un divieto del Genitore. I Goulding (1979) inizialmente hanno descritto l’impasse come il frutto di una doppia contaminazione: tra una voce genitoriale che dice "devi" e un bisogno che dice "voglio". In seguito hanno descritto tre gradi di gravità di impasse:

  1. L'impasse di primo grado descrive un conflitto strutturale tra un divieto verbale interiorizzato nello Stato dell'Io Genitore (G2) e un desiderio percepito nello Stato dell'Io Bambino (B2), per cui il conflitto è tra sé e oggetto (Io-Tu). Tipicamente, è l'impasse che corrisponde alle controingiunzioni verbali introiettate che danno origine ai comportamenti spinta e al controcopione, e che sono accessibili a livello verbale, cognitivo, conscio e preconscio.
  2. L'impasse di secondo grado descrive un conflitto strutturale tra un divieto verbale e non verbale introiettato nello Stato dell'Io Genitore (G1) ed un bisogno del Bambino (B1). Anche in questo caso il conflitto è tra sé e oggetto (Io-Tu), tuttavia si tratta di sé ed oggetti più arcaici, spesso non completamente differenziati tra loro, dove le fantasie e le emozioni del bambino si confondono con i messaggi realmente inviati dal genitore. Tipicamente, è un'impasse tra le ingiunzioni non verbali che danno origine alle decisioni di copione. Sono accessibili, con maggiore difficoltà, a livello verbale, emotivo, preconscio ed inconscio.
  3. L'impasse di terzo grado descrive un conflitto funzionale tra il Bambino Libero e Bambino Adattato. In questa situazione il conflitto è percepito tra differenti parti di sé (Io-Io), poiché non è rintracciabile un oggetto esterno, in quanto l'ingiunzione è stata inviata prima della differenziazione tra sé e oggetto. Tipicamente, è un'impasse tra ingiunzioni non verbali precoci, che traspaiono a livello emotivo e somatico, profondamente inconsce.

   Mellor (1980) propone una revisione "strutturalista" del modello "funzionalista" dei Goulding. Le impasse vengono descritte come conflitti accaduti a diversi livelli evolutivi dello sviluppo del bambino. I tre gradi di impasse pertanto sono sempre concettualizzati come conflitti tra Bambino e Genitore in fasi diverse dello sviluppo: abbiamo perciò impasse di primo grado G2-B2 (controcopione), di secondo grado G1-B1 (copione) e di terzo grado G0-B0 (protocollo).

   Nei livelli più profondi di Impasse non ci sono decisioni ma "proto-decisioni" o, come definisce Waldekranz (1993), "schemi affettivo-motori" che formano sistemi motori, detti "credenze motorie". Secondo quest’ottica le convinzioni di copione sono costituite da credenze motorie e che più tardi, insieme alle credenze verbali, allestiranno la scena per il copione. Le credenze motorie non sono accessibili al lavoro analitico verbale, e a volte, si trovano in conflitto, divergono, rispetto alle credenze cognitive, verbali.

   Gerosa (2013) approfondisce gli aspetti relazionali e sottolinea che le impasse sono la riattivazione di un dialogo tra i bisogni del bambino e le risposte non sintonizzate dell'ambiente familiare e sociale, in diversi momenti evolutivi: pertanto, durante una impasse si possono riattualizzare i bisogni del Bambino e le relative risposte ambientali non sintonizzate ottenute a 1 anno (B0-G0), tre anni (B1-G1) o sei anni (B2-G2).