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La ricerca sull'efficacia dell'analisi transazionale per il
trattamento dei disturbi depressivi


   Lo scopo dello studio dell'efficacia dell'analisi transazionale come psicoterapia per il trattamento di disturbi depressivi è stato quello di rispondere all'impellente esigenza della mancanza di ricerca in questo storico orientamento psicoterapeutico in modo da dimostrarne l'efficacia e incoraggiare la comunità di analisti transazionali a contribuire nella produzione di ricerca sul caso (case study research).

   In seguito, la ricerca si è estesa, con l'obiettivo di riuscire a supportare l'efficacia dell'analisi transazionale in modo da ottenere il riconoscimento di Trattamento Supportato Empiricamente (EST, Empirically Supported Treatment). Secondo Chambless & Hollon (1998) questo è possibile con almeno due RCT (Randomized Clinical Trial) replicati da almeno due centri indipendenti, oppure con almeno tre single-case replicati da almeno tre centri indipendenti.

   Gli studi sull'efficacia dell'analisi transazionale per il trattamento della depressione sono iniziati nel 2011 grazie a Mark Widdowson, il quale ha pubblicato i primi quattro casi singoli con disegno ermeneutico (Widdowson, 2012a, 2012b, 2012c, 2013, 2014) e il manuale per il trattamento analitico transazionale per i disturbi depressivi (Widdowson, 2016).

   In parallelo, nel 2013 è stata avviata la prima replicazione sistematica italiana (Benelli et al., 2016a, 2016b, 2016c) e in seguito la seconda replicazione (Benelli et al., 2017a, 2017b, 2017c, 2018a, 2018b, 2018c; Zanchetta 2019a, 2019b) e la traduzione del manuale in lingua italiana (edito da FrancoAngeli) che include anche dei nuovi contributi non presenti nell'edizione inglese.


Supportare empiricamente l'efficacia dell'analisi transazionale con disegni di ricerca sistematica sul caso singolo



   Al XII Congresso Nazionale SPR-Italia del 2018 la delegazione AIAT ha presentato i risultati della prima meta-analisi di casi singoli sull'efficacia dell'analisi transazionale per il trattamento dei disturbi depressivi, confrontandoli con i benchmark inglesi. I risultati ottenuti supportano l'efficacia del trattamento analitico transazionale per la depressione. Questo studio è in corso di pubblicazione con l'International Journal of Psychotherapy: nei prossimi paragrafi potrete trovare un'estesa argomentazione tradotta in italiano dei contenuti dell'articolo ancora inedito.

   Nell'ultima decade, diversi studi epidemiologici hanno attirato l'attenzione sull'elevata prevalenza di quelli che l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce Common Mental Disorder (CMD), principalmente i disturbi depressivi, i disturbi ansiosi e i disturbi di personalità, e il loro impatto sulla salute, sulla società e sull'economia (Steel et al., 2014; Trautmann, Rehm & Wittchen, 2016; World Health Organization, 2003).

   La ricerca in psicoterapia ha sviluppato un'immensa mole di dati che dimostrano sia l'efficacia sperimentale in condizioni controllate (efficacy) sia clinica sul campo (effectiveness) per il trattamento dei CMD, ispirandosi alla filosofia Evidence-Based Practice (EBP), mutuato dall'ambito medico. Le evidenze di ricerca inerenti l'efficacia sperimentale sono generalmente costituite da disegni estensivi, come i trial clinici randomizzati (Randomized Clinical Trial, RCT), mentre le evidenze relative all'efficacia clinica sono supportate da studi osservazionali e studi di coorte (Grimes e Schulz, 2002). Tuttavia Chambless e Hollon (1998) hanno argomentato che l'efficacia sperimentale può essere supportata non solo da RCT, ma anche da una serie di casi singoli sperimentali (Single-Case Experimental Design, SCED), condotti da gruppi di ricerca indipendenti.

   Nonostante questo, negli ultimi 25 anni si sono accumulati RCT sempre più grandi e complessi, con la diffusione dell'ideologia dei trattamenti supportati empiricamente (Empirically Supported Treatment, EST), che implicitamente identifica l'EBP come supportata solo da RCT, spesso svalutando l'esperienza del clinico, le caratteristiche del paziente e le evidenze fornite da serie di casi come gli SCED, o da disegni di ricerca equivalenti come i disegni ermeneutici (Hermeneutic Single-Case Efficacy Design, HSCED; Elliott, 2002, 2009).

   Come effetto di questa ideologia, in molte nazioni i legislatori includono nelle linee guida nazionali solo i modelli di psicoterapia che sono riusciti a ottenere lo statuto di EST grazie agli RCT, delegittimando implicitamente quei modelli che non possono affrontare il costo di condurre diversi trial clinici randomizzati. Per esempio, nel Regno Unito l’istituto nazionale per la salute (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) ha redatto linee guida per il trattamento dei disturbi depressivi moderati e lievi, che esplicitamente raccomandano ai medici di medicina generale di "discutere con il paziente l'incertezza dell'efficacia clinica del counselling e della psicoterapia psicodinamica nel trattamento della depressione" (National Collaborating Centre for Mental Health, 2009). In questo modo l'approccio psicodinamico, ivi inclusa l'analisi transazionale, considerato uno dei cinque principali approcci di psicoterapia - insieme dalla terapia comportamentale, cognitiva, umanistica e integrativa-olistica (Kazdin, 2000), è di fatto delegittimato. 


Le psicoterapie marginalizzate ed emergenti 

   Per aiutare le psicoterapie marginalizzate ed emergenti (Marginalized and Emerging Psychotherapie, MEP), ovvero i modelli di psicoterapia non ancora supportati da un numero sufficiente di RCT per essere riconosciuti come EST, Stiles, Hill e Elliott (2015) hanno proposto un percorso in quattro fasi per favorirne il riconoscimento. (1) In primo luogo, suggeriscono di pubblicare studi sistematici sul caso singolo, grazie all'impegno di clinici sensibili alla ricerca, che possono anche agire in autonomia. (2) In secondo luogo, suggeriscono di formare un network di ricerca (Practitioner Research Network, PRN), anche attraverso piattaforme online per la raccolta dei dati, raccogliendo in questo modo una sostanziale quantità di prove di efficacia che possono essere aggregate, analizzate, e comparate con i benchmark ricavati da studi randomizzati condotti su ampie popolazioni. (3) Come terzo passaggio, l'unione di network di diversi modelli di psicoterapia permette di condurre piccoli trial randomizzati, practice-based randomized trial o pragmatic trial. (4) Come ultimo passo, si giunge a studi di alto profilo e alla partecipazione ai tavoli di lavoro dov'è possibile influenzare le politiche sanitarie inerenti la psicoterapia.

   Tuttavia la ricerca sul caso singolo è in genere criticata perché considerata influenzata dalle assunzioni dell'autore, eticamente problematica, difficile da riassumere, inadatta a testare la causalità, non generalizzabile, e i risultati di ricerca non sono rilevanti per supportare le decisioni politiche (McLeod, 2010). Nonostante ciò, questi pregiudizi non sono necessariamente veri se la ricerca è condotta in modo rigoroso, attraverso disegni di ricerca SCED e HSCED (McLeod, 2010; Benelli, De Carlo, Biffi & McLeod, 2015), condotti in modo da rispecchiare le caratteristiche dei RCT.

   Gli RCT sono considerati il gold standard per supportare gli EST grazie alla loro solida metodologia, che è in grado di testare la causalità e permettere la generalizzabilità dei risultati, basata su: (a) la registrazione preventiva dei trial per prevenire bias di pubblicazione legati alla pubblicazione dei soli trial con esito positivo; (b) la randomizzazione della popolazione entro le condizioni; (c) la somministrazione di trattamenti manualizzati; (d) le analisi sono basate su tutti i soggetti che hanno aderito al trattamento, anche se non lo hanno concluso, (Intention-To-Treat, ITT) per evitare bias legati ai dropout; e infine (e) la possibilità di condurre meta-analisi e calcolare gli effect-size.

   Nonostante queste caratteristiche descrivano la struttura e il successo degli RCT, le stesse possono essere presenti anche negli SCED. Rispetto alla causalità, secondo Kazdin (1978, 2010), gli RCT valutano l'effetto di un intervento comparando le performance di un gruppo sperimentale con quelle di un gruppo di controllo che non riceve il trattamento o ne riceve uno diverso. Gli SCED, invece, comparano il cambiamento che avviene in ciascuna persona in diversi momenti: durante una fase di baseline, dove i dati raccolti predicono il livello di performance atteso nel caso in cui il trattamento non fosse effettuato, e una fase di terapia, dove i dati raccolti testano la predizione. Inoltre, unendo il disegno di ricerca sul caso singolo con baseline multiple non concorrenti attraverso i partecipanti con la randomizzazione degli stessi entro le condizioni (ovvero, i partecipanti vengono assegnati in modo casuale a terapie con baseline di lunghezza variabile di 3, 6, o 9 sedute prima di iniziare il trattamento: questo equivale al tempo richiesto da una tipica lista di attesa, ossia circa due mesi), rende la causalità ricavata da una serie di casi singoli tanto affidabile quanto la causalità degli RCT. Infatti, “la replicazione multipla e l'analisi delle serie temporali relative al cambiamento rende altamente implausibile che gli effetti dell'assessment, del passaggio del tempo, o eventi esterni della vita del paziente siano responsabili dell'andamento del miglioramento osservato” (Chambless & Hollon, 1998, p.13).

   Perciò, i risultati che provengono da studi sul caso singolo ben condotti possono equiparare i risultati degli RCT quando impiegano: (a) misure di esito valide e affidabili, (b) valutazione longitudinale di variabili di esito fondamentali, (c) stabilità della baseline prima del trattamento, (d) effetti marcati dell'intervento sulla variabile di outcome supportata da una analisi delle serie temporali, ed (e) la replicazione del medesimo pattern attraverso casi multipli (Kazdin, 1981, 2010).

   Rispetto alla generalizzabilità dei risultati, è possibile ottenerla conducendo replicazioni dirette e sistematiche su vasta scala (Sidman, 1960) e può essere resa ancora più solida aggregando i dati ottenuti attraverso tecniche meta-analitiche. Causalità e generalizzabilità possono essere ulteriormente migliorati seguendo alcuni dei criteri usati dall'approccio EST e riportati nelle guide redatte per gli RCT (Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT; Schulz, Altman e Moher, the CONSORT Group, 2010), per le meta-analisi (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA; Moher, Liberati, Tetzlaff e Altman, the PRISMA Group, 2009) e per produrre le linee guida dei servizi sanitari nazionali (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE; Guyatt et al., 2011).

   In particolare, nella conduzione delle ricerche intensive è necessario specificare le dimensioni che in genere sono raccolte nell'acronico PICO: Partecipanti (criteri di inclusione che definiscono la popolazione target), Intervento (un trattamento manualizzato), Comparazione (per esempio, la comparazione tra prima e dopo l'intervento o analisi delle serie temporali) e Outcome (misure di esito primarie e secondarie e modalità di valutazione, per esempio, la somministrazione settimanale di un questionario).


Meta-analisi di casi singoli
   Grazie al loro rigore metodologico, gli studi sul caso singolo sistematici e orientati all'esito (outcome oriented) possono essere aggregati mediante meta-analisi (Shadish, Rindskopf & Hedges, 2008). Le tecniche meta-analitiche sono la via regia delle review di RCT, ma sono ancora poco diffuse nei disegni SCED.

   La meta-analisi è la sintesi statistica dei risultati ricavati da una review sistematica di ricerche originali inerenti un particolare argomento (Borenstein, Cooper, Hedges & Valentine, 2009). La sintesi delle ricerche ha lo scopo di aggregare le ricerche empiriche per generalizzare i dati (Cooper & Hedges, 2009), valutando l'esito mediante un effect size (Cohen, 1988), che misura la differenza tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo, in termini di deviazioni standard. La validità delle conclusioni ricavata da una meta-analisi sono robuste solo tanto quanto sono robusti i metodi usati all'interno di ciascuno studio originale (Burns, 2012).

   Gli SCED possono essere un valido ed importante contributo alla letteratura basata sulle prove di efficacia, tuttavia essi non sono abitualmente inclusi nelle review poiché in genere mancano di un metodo statistico formalmente sviluppato e ampiamente accettato per le analisi e le meta-analisi (Shadish, 2014). Infatti, ci sono diversi metodi possibili per condurre una meta-analisi di casi singoli (ad esempio, vedi le review di Allison & Gorman, 1993; Beretvas & Chung, 2008; Shadish, 2014).

   Shadish, Hedges e Putejovsky (2014) suggeriscono di utilizzare il metodo delle differenze medie standardizzate e la statistica d, che permette: (a) di comparare gli effect-size ricavati da SCED e RCT in quanto basati sulla stessa metrica; (b) di aggregare i dati provenienti da studi che hanno utilizzato differenti misure quantitative di esito; (c) usare metodi statistici convenzionali quali i forest plot, plot diagnostici quali i residual plot o i radial plot, o l’analisi dei bias di pubblicazione; (d) la statistica d può essere corretta con la statistica g di Hedges (1981) per le distorsioni che possono accadere nei piccoli campioni.

   Negli ultimi decenni sono state condotte molte review sistematiche e meta-analisi di SCED, specialmente in campo educativo, dove questa metodologia (replicazioni sistematiche di SCED e successiva meta-analisi) è stata considerata più flessibile e un'utile alternativa agli RCT sia per i ricercatori sia per i clinici che lavorano con popolazioni piccole o molto eterogenee (Byiers, Reichle & Symons, 2012).

   Perciò, considerando la diffusione dei SCED in ambiti di ricerca vicini alla psicologia, il rigore metodologico delle meta-analisi condotte con la statistica d proposta da Shadish e collaboratori (2014) e la loro comparabilità con i risultati degli RCT, e l'affermazione di Chambless e collaboratori (1988) secondo cui RCT e SCED possono essere ugualmente usati per dimostrare l'efficacia dei trattamenti, è lecito affermare che gli SCED possono essere considerati oggi una valida alternativa ai tradizionali studi estensivi anche in ambito psicoterapeutico.


Il caso dell'analisi transazionale

   Secondo Norcross e colleghi (Norcross, Hedges & Prochaska, 2002; Norcross, Pfund & Prochascka, 2013), in futuro l'analisi transazionale è destinata a subire un declino rispetto alle altre psicoterapie. La ragione di questo crollo è che l'analisi transazionale è un modello di psicoterapia molto diffuso e considerato clinicamente efficace dai suoi fautori, tuttavia la sua efficacia sperimentale non è ancora stata supportata empiricamente da ricerche metodologicamente solide. Per questa ragione, con effetti che variano a seconda dei sistemi legislativi in vigore in ogni nazione, il destino dell'analisi transazionale varia dal non poter essere erogata dai servizi sanitari nazionali, al non poter essere insegnata nei corsi di specializzazione in psicoterapia.

   Proviamo però a tenere in considerazione quanto esposto in precedenza. Secondo Stiles, Hill e Elliott (2015), l'analisi transazionale sarebbe considerata una terapia marginalizzata o emergente (MEP). Perciò, sarebbe indicato sviluppare strategie di ricerca per essere riconosciuta come un EST, seguendo il percorso in quattro fasi che hanno proposto per i MEP. L'efficacia della psicoterapia Analitico Transazionale per il trattamento dei disturbi depressivi (Disturbo depressivo maggiore, Disturbo depressivo persistente, depressione sotto-soglia) è stata recentemente indagata attraverso disegni di ricerca HSCED, in una serie di replicazioni dirette nel Regno Unito (Widdowson, 2012a, 2012b, 2012c, 2013, 2014) e in due serie di replicazioni sistematiche condotte in Italia (Benelli et al., 2016a, 2016b, 2016c, 2017a, 2017b, 2017c). [Quando la ricerca è stata fatta, gli ultimi cinque casi (Benelli et al., 2018a, 2018b, 2018c e Zanchetta et al., 2019a, 2019b) non erano ancora stati pubblicati, perciò non sono rientrati nella meta-analisi.]

   Per effettuare la meta-analisi, il primo passo è raccogliere in una review tutti gli articoli pubblicati inerenti l'efficacia dell'analisi transazionale per il trattamento dei disturbi depressivi. Per la review sono state utilizzate come parole chiave: [transactional analysis], [psychotherapy], [counselling], [mood disorders], [major depressive disorder], [persistent depressive disorder (dysthymia)], [subthreshold depression]. Gli articoli recuperati sono stati poi analizzati per valutare che possedessero i criteri di inclusione ispirati ai criteri PICO adottati nei trial randomizzati.

   La Popolazione era stata selezionata dai terapeuti, ai quali era stato chiesto di includere nello studio il primo nuovo paziente che (1) riceveva una diagnosi principale secondo il DSM di disturbo depressivo (Disturbo depressivo maggiore, Disturbo depressivo persistente o altro Disturbo depressivo) e (2) accettava di partecipare alla ricerca.

   L’Intervento era basato sul manuale per il trattamento analitico transazionale dei disturbi depressivi (Widdowson, 2016). I terapeuti ricevevano una supervisione settimanale o mensile per verificare l'aderenza al trattamento da parte di un analista transazionale didatta e supervisore.

   Rispetto alla Comparazione, le ricerche recuperate utilizzavano un disegno ABA, composto da baseline iniziale (A), fase di trattamento (B), e follow-up (A). Nella nostra ricerca abbiamo considerato solo la porzione AB del disegno di ricerca, confrontando la baseline iniziale con la fase del trattamento.

   L'Outcome è stato valutato in tutti gli studi individuati attraverso strumenti ampiamente validati e affidabili, utilizzati anche nella ricerca estensiva: nella serie di casi della replicazione diretta era stato utilizzato il Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck, Steer & Brown, 1996), mentre nelle serie di casi delle replicazioni sistematiche era stato utilizzato il Patient Health Questionnaire 9-item per la depressione (PHQ-9; Spitzer, Kroenke & Williams, 1999).

   Per prevenire bias di pubblicazione, ci siamo ispirati alla metodologia proposta dalle linee guida CONSORT per gli RCT, le quali prevedono di utilizzare tutti i dati delle persone incluse nella ricerca. Pertanto, sono stati inclusi anche gli studi di persone che hanno interrotto il trattamento prima della conclusione programmata, secondo il criterio ITT.

   Complessivamente, sono stati identificati 11 studi che soddisfavano i criteri di inclusione.

   Per l'analisi dei dati è stato utilizzato il pacchetto software per meta-analisi per SPSS, proposto da Shadish (DHPS versione March 7, 2015). Il programma calcola per ogni serie di minimo tre casi la g di Hedge, la varianza di g, l'autocorrelazione, la correlazione intraclasse. Infine, attraverso il programma R (R Development Core Team, 2016) e il pacchetto "metafor" (Viechtbauer, 2010) è stato prodotto il forest plot che mostra graficamente l'effect size e l'intervallo di confidenza di ciascuna serie di casi, e la media meta-analitica complessiva di tutti i casi. I dati ricavati dagli studi sono stati analizzati secondo la statistica di Shadish e collaboratori (2014), i quali propongono una statistica d che permette di stimare gli stessi parametri utilizzati nei disegni di ricerca estensivi come i RCT, usando un disegno di ricerca intensivo come il SCED, purché condotti con una replicazione diretta o sistematica di almeno tre casi indipendenti. Inoltre, la d di Cohen è stata corretta usando la g di Hedges, data la piccola numerosità campionaria. L'effect size, così ottenuto, è stato interpretato con i criteri convenzionali proposti da Cohen, con soglie per effetti piccoli (0.2), medi (0.5) e grandi (0.8).

   La figura sotto mostra l'effect size e gli intervalli di confidenza di ciascuna serie di casi, rispettivamente: la replicazione diretta di Widdowson, g = 0.74, [95%; CI -0.06, 1.53]; la prima replicazione sistematica di Benelli nel 2016, g = 0.77, [95%; CI -0.30, 1.83]; la seconda replicazione sistematica di Benelli nel 2017, g = 1.16, [95%; CI 0.31, 2.02]. L'effetto medio complessivo è di 0.89, [95%; CI 0.29, 1.50] che indica un ampio effetto.

   Per dare un significato alla dimensione dell'effect size, sono stati comparato i risultati confrontandoli con i benchmark inglesi ricavati da studi estensivi condotti con gli RCT. La più ampia meta-analisi che ha indagato l'efficacia della psicoterapia psicodinamica breve per il trattamento dei vari CMD, tra cui la depressione, ha analizzato 23 studi randomizzati controllati con un campione complessivo di 1,431 pazienti (Abbass, Hancock, Henderson e Kisely, 2006). Rispetto alla depressione, è stato evidenziato un effect size di 0.59. I servizi sanitari inglesi che hanno aderito al primo anno di sperimentazione del programma IATP (Improving Access to Psychological Therapies), teso a favorire l'accesso dei cittadini inglesi alla psicoterapia cognitivo-comportamentale per il trattamento della depressione per ridurre le prescrizioni di antidepressivi, in una meta-analisi di studi sul campo, relativa a 14,453 pazienti, hanno ottenuto un effect size medio di 0.73 (Delgadillo et al., 2014). Sebbene le meta-analisi di casi singoli con una taglia campionaria inferiore a 100 soggetti non possano essere equiparate agli effect size ottenuti da trial randomizzati (efficacy) o da studi sul campo (effectiveness), il valore ottenuto da questa meta-analisi di casi singoli suggerisce che l’analisi transazionale abbia mostrato in queste serie di casi singoli una efficacia paragonabile a quella di due dei principali approcci di psicoterapia, quello psicodinamico e quello cognitivo-comportamentale