La difesa principale osservabile nelle personalità paranoidi è l'attribuzione ad altri dei propri impulsi, emozioni e pensieri, che vengono percepiti come intollerabili e perciò disconosciuti. Gli impulsi che attivano la proiezione sono in genere: rabbia, dipendenza/intimità, attrazione sessuale, oltre che emozioni primarie dolorose, quali odio, invidia, vergogna, disprezzo, disgusto e paura. Le angosce associate agli impulsi riguardano il terrore di fidarsi dell’altro, di essere attaccato improvvisamente, di provare umiliazione e vergogna, che riecheggiano situazioni realmente vissute o percepite nel passato.

Il trattamento si focalizza sull'esplorazione delle convinzioni che sentire ed esprimere i propri impulsi ed emozioni dolorose è pericoloso tanto quanto agirle in modo incontrollato, secondo l'equazione pensiero=azione.